Bariery psychologiczne w terapii MTX u młodzieży z JIA

Czy psychologiczne bariery w terapii MTX są niedoceniane w JIA?

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (JIA) to najczęstsze pediatryczne schorzenie reumatologiczne, wymagające długotrwałej immunosupresji dla zachowania funkcji stawów. Mimo że leki modyfikujące przebieg choroby (DMARDs), w tym metotreksat (MTX), są wysoce skuteczne, jedynie około połowa pacjentów osiąga remisję bez leków w ciągu 5 lat. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych odgrywa kluczową rolę w skuteczności leczenia, jednak pacjenci z JIA nie zawsze konsekwentnie przyjmują przepisane leki.

Dotychczasowe badania identyfikowały związki między czynnikami demograficznymi, socjoekonomicznymi i działaniami niepożądanymi a przestrzeganiem zaleceń dotyczących leków w JIA, jednak żadne z nich nie wykorzystało rygorystycznych metod jakościowych do zbadania czynników wpływających na przyjmowanie MTX z perspektywy samych pacjentów. Brakuje głębokiego zrozumienia mechanizmów wpływających na stosowanie się do zaleceń terapeutycznych w przypadku MTX w JIA oraz strategii eliminowania barier.

Jak zaprojektowano badanie, by poznać doświadczenia młodych pacjentów?

Przeprowadzono badanie jakościowe z wykorzystaniem wywiadów półustrukturyzowanych wśród nastolatków z JIA leczonych MTX w jednej klinice pediatrycznej reumatologii. Wybór metody jakościowej umożliwił dogłębną eksplorację doświadczeń pacjentów, czego nie pozwalają uzyskać standardowe kwestionariusze.

Do badania włączono 20 pacjentów w wieku 10-17 lat, którzy przyjmowali MTX przez co najmniej 12 kolejnych miesięcy i stosowali go w ciągu ostatnich 3 lat (dla redukcji błędu przypominania). Uczestników podzielono na dwie grupy w oparciu o medication possession ratio (MPR) – obiektywną miarę przestrzegania zaleceń opartą na danych z apteki: przestrzegający zaleceń (MPR ≥0,8) i nieprzestrzegający zaleceń (MPR <0,8). Zastosowano próbkowanie celowe, by zrekrutować równą liczbę pacjentów z obu grup.

Przewodnik po wywiadzie opracowano w oparciu o ramy przestrzegania zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), które obejmują pięć wymiarów: czynniki związane z pacjentem, lekiem, schorzeniem, systemem opieki zdrowotnej i czynniki socjoekonomiczne. Wywiady przeprowadziły trzy przeszkolone badaczki, a nagrania transkrybowano i analizowano przy użyciu metody teorii ugruntowanej oraz oprogramowania NVivo.

Kto wziął udział w badaniu?

Spośród 54 skontaktowanych pacjentów, 20 ukończyło wywiady o średniej długości 26,5 minuty. Badacze osiągnęli nasycenie danych po około 18 wywiadach – kolejne rozmowy nie wnosiły nowych koncepcji. Uczestnicy to głównie białe, niehiszpańskie dziewczęta o wysokim lub bardzo wysokim wskaźniku możliwości dzieciństwa (Childhood Opportunity Index, COI). Wszyscy mówili po angielsku jako języku podstawowym.

Równo reprezentowani byli pacjenci przyjmujący MTX doustnie i w iniekcjach, a 40% doświadczyło obu dróg podania. Wywiady koncentrowały się na doświadczeniach z MTX, choć do dwóch innych leków także było omawianych przez pacjentów stosujących dodatkowe terapie w JIA. Analiza nie wykazała istotnych różnic jakościowych między pacjentami klasyfikowanymi jako przestrzegający versus nieprzestrzegający zaleceń ani między różnymi poziomami COI.

Co sprawia, że pacjentom trudno jest przyjmować metotreksat?

Analiza wywiadów ujawniła liczne czynniki związane z pacjentem, które utrudniały przyjmowanie MTX. Najczęściej zgłaszanym problemem był lęk związany z podawaniem leku, który u wielu manifestował się jako nudności antycypacyjne – znany psychologiczny efekt MTX rozwijający się przez warunkowanie klasyczne. Bodźce wywołujące nudności antycypacyjne obejmowały kolor żółty, zapach środków antyseptycznych i widok igieł.

Lęk proceduralny – często rozpoczynający się na długo przed podaniem leku – był powszechny, z obawami skupionymi wokół igieł, dyskomfortu przy połykaniu tabletek i samego widoku leku. Co istotne, te trudności zazwyczaj nie prowadziły do pomijania dawek, które pacjenci przypisywali raczej czynnikom logistycznym. Uczestnicy zgłaszali zapominanie o przyjęciu leku z powodu napiętych harmonogramów szkolnych i rodzinnych. Wyjazdy i specjalne wydarzenia również zakłócały terminowe przyjmowanie leków – niektórzy zapomnieli wziąć lek na wakacjach, inni przyjmowali dawki kilka dni wcześniej lub później, by uniknąć podróżowania z materiałami do iniekcji lub doświadczania działań niepożądanych podczas wyjazdów.

Charakterystyka samego MTX (czynniki związane z lekiem) również stanowiła bariery. Żółty kolor leku był odpychający dla kilku rozmówców, z jednym myślącym, że wygląda “jak sikanie”. Dla tych, którzy przyjmowali MTX doustnie, “bardzo dziwny” smak i wysokie obciążenie pigułkami stanowiły wyzwania. Wielu opisywało nudności jako działanie niepożądane, niektórzy wspominali także zmęczenie, bóle głowy i dyskomfort w miejscu wstrzyknięcia. Wreszcie, kilku pacjentów wskazywało na ból związany z procesem iniekcji jako wyzwanie.

Uczestnicy rzadko wspominali pozostałe wymiary ram WHO jako wyzwania. Bariery socjoekonomiczne i związane ze schorzeniem nie były omawiane przez uczestników próby. Jedna pacjentka, która rozpoczęła MTX jako małe dziecko, wspomniała barierę związaną z lekarzem – poczucie niepełnej informacji od klinicystów o procesie podawania leku.

Jakie strategie pomagają nastolatkom w regularnym przyjmowaniu MTX?

Rozmówcy wymienili kilka czynników związanych z pacjentem, które wspierały przestrzeganie zaleceń dotyczących MTX, w tym rutyny lekowe i przypomnienia, rytuały przed lub po podaniu oraz posiadanie autonomii. Aby pamiętać, wielu uczestników przyjmowało leki tego samego dnia i o tej samej porze każdego tygodnia, używało alarmów w telefonie, pojemników na tabletki i/lub kalendarzy, a odpowiedzialność za pamiętanie dzieliło z rodzicami. Pacjenci często preferowali przyjmowanie MTX przed snem, by zmniejszyć doświadczanie działań niepożądanych.

Niezależnie od drogi podania, uczestnicy stwierdzali, że picie zimnej wody i jedzenie przed lub po podaniu pomagało zmniejszyć nudności. Większość poddających się iniekcjom korzystała z wcześniejszego schładzania miejsca lodem. Głębokie oddychanie, pozytywna automotywacja i techniki rozpraszania uwagi również ułatwiały podawanie leku, z jedną uczestniczką dzielącą się: “myślenie o jedzeniu sprawiało, że byłam głodna i nie myślałam o tym”. Wielu pacjentów zgłaszało, że myślenie o korzyściach zdrowotnych leku inspirowało ich do jego przyjmowania.

Pacjenci preferowali posiadanie pewnej kontroli nad doświadczeniem podawania leku. Dla niektórych obejmowało to mówienie opiekunowi, kiedy wstrzyknąć igłę, lub samodzielne podawanie iniekcji. Jednak uznawali ważne role rodziny i przyjaciół, w tym pomoc w przygotowaniu i podaniu leków, zapewnianie wsparcia, oferowanie fizycznego komfortu podczas iniekcji i pomoc w pamiętaniu o przyjęciu leków. Szczególnie dla młodszych pacjentów, małe nagrody od członków rodziny motywowały niektórych uczestników do przyjmowania leków, z jedną (P8) zgłaszającą bycie “przekupywaną” przez członków dalszej rodziny banknotami dolara za przyjęcie MTX, gdy została po raz pierwszy zdiagnozowana. Czas od diagnozy wydawał się związany z przestrzeganiem zaleceń – im więcej czasu minęło od diagnozy, tym ogólnie łatwiej było pacjentom przyjmować leki.

Uczestnicy wspominali kilka czynników wspierających poza poziomem pacjenta. Odnośnie czynników związanych z lekiem, większość rozmówców uważała autoinjektory za łatwiejsze w użyciu i mniej bolesne niż standardowe igły, a niektórzy wspominali, że kwas foliowy zapobiegał nudnościom od MTX. Odnotowano kilka wspierających czynników związanych z systemem opieki zdrowotnej, w tym to, że silne relacje z lekarzami motywowały ich do przestrzegania zaleceń leczniczych. Pacjenci uznali demonstracje iniekcji przez lekarzy za pomocne i docenili informowanie o opcjach typu i drogi podania leku. Jedynym wspierającym czynnikiem socjoekonomicznym wspomnianym było posiadanie połączeń społecznych w dziedzinie medycznej do pomocy w nawigacji podawania leków.

Dlaczego te odkrycia mają znaczenie dla reumatologów pediatrycznych?

To badanie jakościowe ponownie zidentyfikowało wcześniej rozpoznane bariery dla młodzieży z JIA na MTX, w tym nudności antycypacyjne, fobię igieł, napięte harmonogramy i działania niepożądane. Jednak unikalna wartość tego badania polega na wykorzystaniu wywiadów półustrukturyzowanych, które pozwoliły na dogłębną eksplorację doświadczeń lekowych pacjentów – w przeciwieństwie do wcześniejszych badań stosujących bardziej ustrukturyzowane podejścia kwestionariuszowe.

Rzadkie wspominanie barier związanych ze schorzeniem, systemem opieki zdrowotnej i socjoekonomicznych nie oznacza koniecznie ich braku. Wcześniejsze prace zidentyfikowały związki między statusem socjoekonomicznym a suboptymalnymi wynikami w przestrzeganiu zaleceń dotyczących leków w JIA, a wysokie koszty leków biologicznych i trudności z dostępem są znanymi wyzwaniami w reumatologii. Rzadkie omawianie tych czynników przez uczestników prawdopodobnie odzwierciedla ogólną demografię próby (przeważnie wysoki i bardzo wysoki COI), wybór skupienia się na metotreksacie (tanim, łatwo dostępnym leku), strukturę i treść przewodnika po wywiadzie oraz wybór przeprowadzenia wywiadów z pacjentami, a nie opiekunami.

Liczne komentarze uczestników o nudnościach antycypacyjnych i następnego dnia związanych z MTX oraz lęku proceduralnym są zgodne zarówno z doświadczeniem klinicznym, jak i doniesieniami w literaturze, z jednym badaniem wykazującym związek między nudnościami wywołanymi przez MTX a lękiem. Mimo że uczestnicy zgłaszali, że te niepokojące doświadczenia lekowe generalnie nie prowadziły do pominiętych dawek (które były zamiast tego głównie związane z zakłóceniami normalnych rutyn), nadal przyczyniają się do cierpienia pacjenta. Jak udokumentowano wcześniej, trudności związane z przyjmowaniem MTX negatywnie wpływają na jakość życia pacjentów i prowadzą do psychologicznych działań niepożądanych, wpływając na ich zdrowie psychiczne.

Wypowiedziane doświadczenia pacjentów o nudnościach związanych z MTX i lęku proceduralnym, wsparte przez wcześniejszą literaturę, wymagają interwencji dostosowanych do tych specyficznych obciążeń leczenia w celu poprawy jakości życia związanej ze zdrowiem. Potencjalne interwencje obejmują: wyjaśnianie procedur lekowych pacjentom, zapewnianie wsparcia emocjonalnego, oferowanie leków zmniejszających nudności takich jak kwas foliowy, ondansetron i leucoworyna, przyjmowanie MTX w nocy, modyfikacje dietetyczne, techniki redukcji stresu, grupy wsparcia rówieśniczego i terapia poznawczo-behawioralna.

Jednak chociaż te strategie mogą złagodzić lęk i nudności dla wielu, biorąc pod uwagę unikalne doświadczenia każdego pacjenta, te same interwencje mogą nie być skuteczne dla wszystkich. Interwencje powinny być zatem dostosowane do indywidualnego pacjenta. Aby konkretnie poprawić przestrzeganie zaleceń, interwencje powinny celować w zgłaszane bariery logistyczne, zachęcając pacjentów do wykorzystywania przypomnień i antycypowania potencjalnych zakłóceń rutyn.

Jakie są ograniczenia tego badania jakościowego?

Autorzy przyznają kilka ograniczeń swojego badania. Chociaż wielkość próby pozwoliła zidentyfikować czynniki przyczyniające się do przestrzegania zaleceń dotyczących MTX, nie zidentyfikowano różnic jakościowych w barierach i ułatwiających czynnikach przy stratyfikacji według poziomu COI uczestników lub grupy przestrzegającej zaleceń. Większa próba mogła pozwolić wykryć takie różnice.

Badanie obejmowało tylko pacjentów, którzy byli na MTX przez co najmniej 12 miesięcy, co mogło faworyzować pacjentów, którzy nie mieli znaczących działań niepożądanych lub barier wymagających wczesnego przerwania MTX. Jednak wszyscy przebadani pacjenci nadal omawiali działania niepożądane i bariery związane z ich lekami. Dodatkowo, pytania wywiadu nie dotyczyły konkretnie wyzwań związanych z przyjmowaniem wielu leków, ograniczając zdolność do odkrycia wyzwań w przestrzeganiu zaleceń związanych z jednoczesnym stosowaniem leków.

Dzieci mogą nie być świadome wszystkich czynników wpływających na ich przestrzeganie zaleceń dotyczących leków, a błąd przypominania może wpływać na ich zdolność do dokładnego zgłaszania czynników, których są świadome. Dlatego dodanie wywiadów z opiekunami w przyszłych badaniach mogłoby pomóc zarówno wzmocnić, jak i uzupełnić perspektywy pacjentów.

Przyszłe badania powinny zająć się dodatkowym ograniczeniem tego badania, którym był brak omawianych barier socjoekonomicznych lub problemów z dostępem w odniesieniu do przestrzegania zaleceń dotyczących MTX. Może to być wynikiem wykluczenia pacjentów, którzy zostali utraceni z obserwacji, wyboru przeprowadzenia wywiadów z pacjentami, a nie opiekunami, oraz ograniczonej różnorodności próby badawczej (wszyscy pacjenci byli anglojęzyczni, biali, niehiszpańscy lub nielatynoscy, o wysokim lub bardzo wysokim poziomie COI i głównie płci żeńskiej). Chociaż JIA jest częstsze u kobiet, ma szerszy rozkład rasowy, COI i językowy niż reprezentowany w tej próbie, a niższy COI był związany z lukami w opiece.

Przyszłe badania powinny przeprowadzać wywiady zarówno z opiekunami, jak i dziećmi oraz łagodzić błąd selekcji poprzez celowe rekrutowanie socjoekonomicznie i językowo zróżnicowanej próby, aby pełniej wyjaśnić socjoekonomiczne bariery i ułatwiające czynniki przestrzegania zaleceń dotyczących MTX.

Co powinni zapamiętać reumatolodzy pediatryczni?

To badanie jakościowe identyfikuje kluczowe bariery i czynniki wspomagające związane z przestrzeganiem zaleceń dotyczących metotreksatu w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów, wykorzystując ramy przestrzegania zaleceń WHO jako przewodnik. Najważniejszym odkryciem jest dominacja psychologicznych barier – nudności antycypacyjnych i lęku proceduralnego – które znacząco wpływają na jakość życia młodych pacjentów, nawet jeśli rzadko prowadzą do pomijania dawek. Wywiad z nastolatkami na lekach dla JIA dostarczył wglądu w najważniejsze aspekty doświadczenia lekowego z perspektywy pacjenta. Chociaż leczenie JIA stawia znaczące wyzwania, mogą być opracowane ukierunkowane interwencje adresujące zgłaszane przez pacjentów czynniki przestrzegania zaleceń, w celu złagodzenia obciążenia leczenia, poprawy przestrzegania zaleceń dotyczących leków i zwiększenia jakości życia pacjentów, optymalizując kontrolę choroby JIA. Zespoły opiekuńcze powinny rozwijać zasoby edukacyjne takie jak ulotki i filmy z poradami dotyczącymi przestrzegania zaleceń, oparte na spostrzeżeniach pacjentów, a grupy wsparcia rówieśniczego JIA mają potencjał zwiększenia czynników ułatwiających przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.